居宅介護支援事業所　重要事項説明書　（令和８年　4月　１日現在〕

１　弊社が提供するサービスについての相談窓口　　　
　　電　話　　０４９４－２６－５２８２
　　受付日　　月・火・水・木・金・土曜日（ただし国民の休日、１２月３０日から１月３日までを除く）
　　受付時間　午前８時半～午後５時半      ※ご不明な点は、なんでもお尋ねください。
２　当事業所の概要　
　　（１）居宅介護支援事業者の指定番号およびサービス提供
　　地域事業所名　　ケアサポートセンターしあわせの森
　　所在地　　〒369-1305　埼玉県秩父郡長瀞町長瀞２９３番地
　　電話番号・ＦＡＸ番号　　0494-26-5282　・　0494-26-5741
　　事業所番号　　居宅介護支援事業（指定事業所番号　1174801033）
　　サービスを提供できる地域　※長瀞町　皆野町
　　　※上記地域以外にお住まいの方でもご希望の方はご相談ください。
　　（２）当事業所の職員体制
　　管理者・介護支援専門員　１名 　　・　　管理、ケアマネジメント業務　１名
　　介護支援専門員　２名　　・　　ケアマネジメント業務　２名
３　居宅介護支援の申し込みからサービス提供までの流れと主な内容
　　＜主な流れ＞ 
　　 ○　初回相談を実施する。当社に関する事居宅サービス計画作成手順、サービス内容の説明
　　 ○　業務内容を説明後、了承を得て居宅介護支援契約を締結する　　
       ○　居宅サービス計画作成依頼届出書を市町村の窓口に提出する　
　　 ○　ご利用者様にアセスメント（生活上の課題分析）を実施し、地域のサービス提供事業者の内容や料金等をお伝
　　　　えし、ご利用者様やご家族様の意見を踏まえて居宅サービス計画原案を作成する　
　　　※ケアマネジメントの公正中立性の確保を図る観点から訪問介護等のサービスごとの、同一事業者によって提供
           されたものの割合を説明し、理解を得る事が定められました
　　①前６カ月間に作成したケアプランにおける、訪問介護、通所介護（地域密着通所介護）
　　　福祉用具貸与の各サービス割合　
　　　　・訪問介護　　　　　18.6％　　・通所介護　　　　　48.6％　　・福祉用具貸与　　　54.2％
　　②前６カ月間に作成したケアプランにおける、訪問介護、通所介護（地域密着）福祉用具貸与のサービスごとの、
　　　同一事業者によって提供されたものの割合
　　　　・訪問介護　　（株）フクシア　50.8％　（有）太陽の子　30.3％　　（株）ビジュアルビジョン　13.9％
　　　　・通所介護（地域密着込み）　
　　　　　　　　　　　（株）フクシア　54.2％　（福）みなの福祉会　11.6％　ライフパートナース（株）11.6％
　　　　・福祉用具貸与
　　　　　　　　　　　（株）荒川瀧石　37.1％　（有）詩恩　23.0％　（有）在宅福祉支援推進センター　16.0％
　　　○　サービス担当者会議を開催し、居宅サービス計画案に同意を頂き、居宅サービス計画を確定する
　　　○　居宅サービス計画に基づいてサービスを提供する
　　　○　定期的・継続的にモニタリング（経過管理）を実施し、居宅サービス計画の継続・変更などについて検討する
　　　○　定期的あるいは必要に応じて、再アセスメントの実施、サービス担当者会議の開催、居宅サービス計画の変更
　　　　　などを行う
　　＜業務内容＞　
　　　○　居宅サービス計画の作成・評価　　　　○　サービス担当者会議の開催　　○　サービスの調整　
　　　○　毎月の給付管理票の作成を行い、国保連合会に提出　　　　○　その他介護に関する相談
　４　利用料金
　　（１）利用料　　要介護認定を受けられた方は、介護保険制度から全額給付されるので自己負担はありません。
　　　　　　　　　しかし、保険料の滞納等により法定代理受領ができなくなった場合、１ヶ月につき下記の金額を
                          いただき、当事業所からサービス提供証明書を発行いたします。このサービス提供証明書を後日、
　　　　　　　　　市町村
　　　　　　　　　窓口に提出しますと全額払戻を受けられます。　　　　
　　　　　　　　　要介護１・２　　　　　１ヶ月　　10,860円　　要介護３・４・５　　　１ヶ月　　14,110円
　　（２）交通費　　前記２の（１）のサービスを提供する地域にお住まいの方は無料です。それ以外の地域にお住まい
　　　　　　　　　のご利用者様は、介護支援専門員が訪問するための交通費の実費をご負担していただくことになり
　　　　　　　　　ます。
　　　　　　　　　自動車を使用した場合は、
　　　　　　　　　・通常の事業の実施地域を越えた地点から片道２ｋｍ未満まで　　　　　　　　　　　　　400円
　　　　　　　　　・通常の事業の実施地域を越えた地点から片道２ｋｍ以上超えた場合は１ｋｍ増すごとに　100円　　　　　　
　　（３）解約料　 ご利用者様がご都合により解約した場合、下記の料金を頂きます。契約後、居宅サービス計画書の
                         作成段階の途中で解約した場合、４（１）に規定した金額をいただきます。保険者（市町村）へ
                       「給付管理票」を提出した後に解約した場合、料金は一切かかりません。
　　（４）その他　　特別な場合を除き、上記以外の料金を頂く事はございません。（別紙1参照）
５　当事業所の居宅介護支援の特徴等
　　（１）運営の方針
　　＜基本理念＞　
　　　○　健康な時期からターミナルの時期までのご利用者様が、可能な限りその居宅において、その有する残存能力に
　　　　応じ、自律した日常生活を営むことができるように配慮します。
　　　○　ご利用者様の人権を尊重し、常にご利用者様の立場に立ち、ご利用者様自身の選択・心身の状況や、おかれて
　　　　いる環境等に応じて、保健・医療・福祉サービス等が提供されるよう配慮します。
　　　○　居宅介護支援にあっては、市町村、地域包括支援センター、老人介護支援センター、他の指定居宅介護支援事
　　　　業者、居宅サービス事業者、介護保険施設等との連携に努めます。　
   　＜サービスの質的向上の方針＞　
   　　○サービスの質的向上を図るために、研修会や当事業所独自の研修を行い、より質の高いサービスが提供できる
 　　　ように研鑽に努めます。　
   　＜事前説明＞　　
      　○居宅介護支援を行う上で必要な説明を事前に行い、ご利用者様と事業者が相互に理解した上で業務を進めます。
     （２）居宅介護支援の実施概要等
       ＜ケアプラン作成手法＞ 
        ①居宅サービス計画書（１）…　介護の総合的な方針を作成　
        ②居宅サービス計画書（２）…　解決すべき課題を上げ、長期・短期目標を作り、サービスの内容・頻度を
　　　　設定する。
        ③週間サービス計画書　　　…　サービスを週間スケジュールにあてはめる。
        ④サービス担当者会議　　　…　必要とされるサービス事業者との話し合いを設けて、連絡・調整を行う。
     （３）サービス利用のために介護支援専門員の変更　有　     ご希望がございましたらお申し出ください。
                                                                                    可能な限り対応させて頂きます。
           課題把握の方法　　有
           研修の実施　　　　有　　年１回以上研修を実施しています
           契約後、居宅サービス計画の作成段階でご利用者様のご都合により解約した場合の解約料　　有
６　入院時における医療と介護の連携
　　　　利用者及び家族は、病院又は診療所に入院する必要が生じた場合には、担当介護支援専門支援員の氏名及び
           連絡先を当該病院又は診療所に伝えて頂く事となります。
７　事故発生時の対応
            指定居宅介護支援の提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者の家族、市町村等へ連絡を行うと共に、
            必要な措置を講じます。
８　秘密保持について
          〇事業者及び事業者の従業員は、サービス提供をする上での知り得た利用者及び家族の秘密を正当な理由もなく、
             第三者に漏らしません。この秘密を保持する義務は、契約が終了した後も継続します。
          〇職員は、業務上知り得た利用者またはその家族の秘密を保持します。
          〇職員でなくなった者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、職員でなくなった後に
             おいてもこれらの秘密を保持すべき旨を職員との雇用契約の内容とします。
９　虐待防止への取り組み
             利用者お尊厳の保持や人格の尊重、人権の尊重の観点から、虐待の発生やその再発を防止する為の委員会の
             開催、指針の整備、研修の実地等の担当者を定め取り組みます。
１０　権利擁護に関する措置
             職場におけるハラスメント対策の為の方針の明確化等の必要な措置を講じます。
１１　感染症の予防及びまん延防止のための措置
             感染症の発生や拡大を防止するための委員会の開催、指針の整備、研修等の担当者を定め取り組みます。
１２　業務継続計画の策定
             感染症や災害発生時においても、業務を継続、又は早期に業務再開するための計画を策定し、必要な研修
             及び訓練等の実施に取り組みます。
１３　サービス内容に関する苦情
        （１）弊社お客様苦情相談窓口担当
                   担当　管理者　　電話　０４９４−２６−５２８２　　受付時間　午前８時半～午後５時半　
       　　　　受付日　　月・火・水・木・金・土曜日（国民の休日、１２月３０日～１月３日までを除く）　
  　　 （２）その他　　　　
           　弊社以外に、市町村及び埼玉県国民健康保険団体連合会の苦情相談窓口等に苦情を伝えることができます。
              長瀞町福祉介護課　　０４９４－６６－３１１１　　　　皆野町福祉課   　０４９４－６２－１２３３
              埼玉県国民健康保険団体連合会（苦情相談専用）０４８－８２４－２５６８
１４　弊社の概要
        （１）名称・法人種別　　　株式会社フクシア　　（２）代表者役職・氏名　　　　代表取締役　朝香　和人（３）本社所在地・電話番号　　埼玉県秩父郡長瀞町長瀞２９３番地　・０４９４-２６-５７４０
　　　　（４）定款の目的に定めた事業 
　　　　　１．介護保険法に基づく指定居宅介護支援事業　　２．介護保険法に基づく指定介護予防支援事業
　　　　　３．介護保険法に基づく居宅サービス事業            ４．介護保険法に基づく介護予防サービス事業
　　　　　５．介護保険法に基づく地域密着型サービス事業    ６．介護保険法に基づく地域密着型介護予防サービス事業　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　７．障害者自立支援法に基づく障害福祉サービス事業
　　　　　８．障害者自立支援法に基づく地域生活支援事業　９．介護用品及び介護機器の販売
　　　　１０．在宅給食サービス　　　　　　　　　　　　
　　　　１１．一般乗用旅客自動車運送事業及び特定旅客自動車運送事業
　　　　１２．介護相談事業　　　　　　　　　　　　　　１３．医師、看護師及び検査技師の育成　　　　　　　　　　　　　　
　　　　１４．飲食店の経営　　　　　　　　　　　　　　１５．給食業務の委託、管理
　　　　１６．医療用及び福祉用の機器、器具、備品、消耗品等の販売、賃貸及び管理に関する業務　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　１７．医療に関する講習会、研修会の開催　　　　１８．研修セミナーの企画、運営　　　　　　　　　　　　　
　　　　１９．健康に関するコンサルタント業務　　　　　
　　　　２０．老人保健施設の設計、運営及びこれらのコンサルタント業務
　　　　２１．損害保険代理業務並びに生命保険の募集に関する業務　　　　　　
　　　　２２．前各号に附帯する一切の業務
　　　　（５）営業所数等  
　　　　　　通所介護（※）　　訪問介護（※）居宅介護支援事業（※）サービス付き高齢者向け住宅　　合計　４か所
　　　　　　※印のついている営業所は、介護保険法における介護予防事業も行っております。
　　居宅介護支援の提供開始にあたり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて、重要な事項を説明しました。
　　　令和　　年　　月　　日　　
　　　事業所住所　埼玉県秩父郡長瀞町長瀞293番地　　　　　　名称　　　  ケアサポートセンターしあわせの森
　　　説明者氏名　横山　宗生　　　　　
　　　契約書及び本書面により、事業者から居宅介護支援についての重要事項の説明を受けました。
　　　　利用者　　 　住所　　 　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　（代理人）　　住所　　　　　　　 氏名
　　　　家族代表　  　住所                     氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　１　居宅介護支援費
　　　　【基本利用料】取り扱い要件　　　（取り扱い件数４５件未満）
　　　　　金　　額　　居宅介護支援費（Ⅰ）（ⅰ）　　要介護１又は要介護２１０，８６０円／月
　　　　　　　　　　　居宅介護支援費（Ⅰ）（ⅰ）　　要介護３から要介護５１４，１１０円／月
　　　　　※当事業所の介護支援専門員1名当たりの担当件数が４５～５９件の場合は上記割約５割の金額、６０件
　　　　　　以上の場合は約３割の金額となります。
　　　　　※同一建物に住居する利用へのケアマネジメントは上記の金額の95％の算定となります。
　　　　【加算】　以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
　　　　　初回加算　　新規に居宅サービス計画を作成する場合
　　　　　　要介護状態区分が２区分以上変更された場合　　３，０００円／月
　　　　　入院時情報連携加算（Ⅰ）
　　　　　　入院時に、病院等と利用者に関する情報共有等を行う際の評価（入院当日）　　２，５００円／月
　　　　　入院時情報連携加算（Ⅱ）
　　　　　　入院時に、病院等と利用者に関する情報共有等を行う際の評価（入院翌日又は翌々日）　２，０００円／月
　　　　　退院・退所加算（Ⅰ）イ
　　　　　　退院・退所時に、病院等と利用者に関する情報共有等を行い、居宅サービス計画を作成し、サービス等の
　　　　　　利用調整を行った場合（入院又は入所期間中につき1回を限度。）病院等の職員から情報収集を１回行って
　　　　　　いる場合。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　４，５００円／月
　　　　　退院・退所加算（Ⅰ）ロ
　　　　　　退院・退所時に、病院等と利用者に関する情報共有等を行い、居宅サービス計画を作成し、サービス等の
　　　　　　利用調整を行った場合（入院又は入所期間中につき1回を限度。）病院等の職員から情報収集をカンファレ
　　　　　　ンスのより１回行っている場合。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　６，０００円／月
　　　　　退院・退所加算（Ⅱ）イ
　　　　　　退院・退所時に、病院等と利用者に関する情報共有等を行い、居宅サービス計画を作成し、サービス等の
　　　　　　利用調整を行った場合（入院又は入所期間中につき1回を限度。）病院等の職員から情報収集を2回行って
　　　　　　いる場合。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　６，０００円／月
　　　　　退院・退所加算（Ⅱ）ロ
　　　　　　退院・退所時に、病院等と利用者に関する情報共有等を行い、居宅サービス計画を作成し、サービス等の
　　　　　　利用調整を行った場合（入院又は入所期間中につき1回を限度。）病院等の職員から情報収集を2回行って
　　　　　　いる場合であって、うち１回以上カンファレンスによる場合。　　　　　　　　７，５００円／月
　　　　　退院・退所加算（Ⅲ）
　　　　　　退院・退所時に、病院等と利用者に関する情報共有等を行い、居宅サービス計画を作成し、サービス等の
　　　　　　利用調整を行った場合（入院又は入所期間中につき1回を限度。）病院等の職員から情報収集を3回行って
　　　　　　いる場合であって、うち１回以上カンファレンスによる場合。　　　　　　　　９，０００円／月
　　　　　通院時情報連携加算
　　　　　　利用者が医療機関に置いて医師又は歯科医師の診察を受ける時に介護支援専門員が同席し、医師等に対して
　　　　　　必要な情報を提供するとともに、医師等から必要な情報を受けて居宅サービス計画に記録した場合の評価。
　　　　　　（月に１回）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　５００円／月
　　　　　緊急時等居宅カンファレンス加算
　　　　　　病院等の求めにより、医師等と共に居宅を訪問してカンファレンスを行い、利用者に必要な居宅サービス
　　　　　　等の利用調整を行った場合（月に２回限度）　　　　　　　　　　　　　　　　　２，０００円／月
　　　　　特定事業所加算Ａ
　　　　　　主任介護支援専門員を配置し、質の高いケアマネジメントを実施できる体制を整える等、一定の要件を満た
　　　　　　した場合。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１，１４０円／月
　　　　　　※上記以外の加算の要件を新たに満たし、算定する事が可能になった際には書面にて説明を行い、同意を
　　　　　　　得て算定させて頂きます。
　　　　　　※原則、自己負担額はありません。ただし、介護保険料の滞納等により、介護保険給付が当事業所に支払わ
　　　　　　　れない場合は、上記の利用料金をお支払い下さい。
　【減算】以下の要件を満たす場合上記の基本部分から以下の料金が減算されます。
　　運営基準減算
　　　指定居宅介護支援の業務が適切に行われず、一定の要件に該当した場合。上記基本料金の50％
　　特定事業所集中減算
　　　居宅サービス計画に位置付けた訪問介護等について特定の事業所率が正当な理由なく80％を超える場合。
　　　１件につき200単位
　　高齢者虐待防止措置未実地減算
　　　居宅介護支援等基準第27条の2に規定する措置を講じない場合。上記基本料金の1％
　　身体拘束廃止措置未実施減算
　　　居宅介護支援等基準第13条第2の2号及び第2の3号に規定する措置を講じない場合及び適正化の為の指針や対策を
　　　検討する委員会（３月/回）、研修の実施を講じられていない場合。　上記基本料金の1％
　　業務継続計画未策定減算
　　　居宅介護支援等基準第19条の2第一項に規定する基準満たさない場合。　上記基本料金の1％

通所介護　契約書別紙（兼重要事項説明書）　　令和8年6月１日
利用者に対するサービスの提供開始にあたり、当事業者があなたに説明すべき重要事項は、次のとおりです。本説明書は、契約書の別紙を兼ねるものとします。
１．事業者（法人）の概要
事業者の名称： 株式会社 フクシア　　事務所の所在地： 埼玉県秩父郡長瀞町大字長瀞293
代表者： 代表取締役 朝香 和人
２．ご利用事業所の概要
ご利用事業所の名称： デイサービスセンターしあわせの森　　　介護保険指定番号： 1174801041
事業所の所在地： 埼玉県秩父郡長瀞町大字長瀞293　　電話番号： 0494-26-5740　　利用定員： 30名
サービスを提供する対象地域： 長瀞町 寄居町 皆野町 秩父市
３．事業の目的と運営の方針
運営の方針：事業の実施に当たっては、利用者である要介護者等の意見及び人格を尊重して、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めます 。事業所の従業者は、要介護者等の心身の特性を踏まえて、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、心身の機能の維持回復を図ります 。地域との結びつきを重視し、関係市町村、居宅介護支援事業者及び他の居宅サービス事業者並びにその他の保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者との綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます 。
４．事業所の設備・専用区画
当事業所は、以下の設備を備えています。
食堂兼機能訓練室： 122.10㎡　　静養室： 1室　　相談室： 1室
その他設備： 浴室（一般浴・リフト浴）、送迎車両7台 、車いす対応トイレ、消防設備等
５．提供するサービスの内容
通所介護計画等に基づき、利用者に対し、送迎、食事の提供、入浴介助、機能訓練、口腔ケア、その他必要な介護等、適切なサービスを提供します 。 ６．営業日時
営業日： 月～土曜日まで（祝日も営業） 但し、年末年始（12月30日から1月3日）を除きます 。営業時間： 午前8時30分から午後5時00分まで
サービス提供時間： 午前9時00分から午後4時00分まで
７．従業員の職種・員数および担当者
担当者： 朝香 美弥子・村越 奈保
当事業所では、以下の職種の職員を配置してサービスを提供します。
管理者： 1名  生活相談員： 2名  看護職員：　2名   介護職員： 8名機能訓練指導員： 3名
８.利用料
利用料金（通常規模型通所介護費）「地域区分別１単位の単価（その他の地域）１０円」 ①通所介護利用料
１日あたりの利用時間要介護度（１０割で表示しています）
３時間以上４時間未満  要介護１  ３７００円        要介護２  ４２３０円　  　要介護３  ４７９０円
                               要介護４   ５３３０円       要介護５   ５８５０円
４時間以上５時間未満  要介護１   ３８８０円        要介護２   ４４４０円      要介護３   ５０２０円
                               要介護４   ５６００円       要介護５   ６１７０円
５時間以上６時間未満   要介護１   ５７００円       要介護２   ６７３０円       要介護３   ７７７０円
                                要介護４   ８８００円       要介護５   ９８４０円
６時間以上７時間未満   要介護１   ５８４０円       要介護２   ６８９０円       要介護３   ７９６０円
                                要介護４   ９０１０円       要介護５ １００８0円
７時間以上８時間未満    要介護１   ６５８０円       要介護２   ７７７０円      要介護３   ９０００円
                                 要介護４ １０２３０円     要介護５ １１４８０円
入浴介助加算： 介助浴1回あたり400円　　　サービス提供体制強化加算（Ⅱ）： 1回につき180円
口腔機能向上加算（Ⅰ）： 1回につき1500円　※月2回まで
個別機能訓練加算（Ⅰ）イ：1回につき560円
介護職員処遇改善加算等： 別途、基本報酬等に所定の割合（0％相当等）を乗じた額が加算されます 。
※一定以上所得のある方は、負担割合証に応じた額（2割または3割）となります 。
【その他の費用（自己負担）】
昼食代・おやつ代： 650円 レクリエーション活動費： 1回100円 おむつ代等： 実費相当額
９．キャンセル・変更と支払い方法
キャンセル規定： お客様のご都合でサービスを中止する場合、キャンセル料は無料となりますが、食事の準備等のため、当日の朝までに必ずご連絡ください 。同月内であれば希望日に振り替えることができますが、定員に達している日はお受けできません 。支払い方法： 毎月15日までに前月分の請求をいたします。銀行引落または現金集金にて指定期日までにお支払いください 。
１０．契約の終了と解除に関する事項
自動終了： お客様が介護保険施設に入所した場合、要介護認定区分が「非該当（自立）」「要支援1・2」となった場合、またはお客様がお亡くなりになった場合は、自動的に契約終了となります 。お客様からの解除： サービスの終了を希望する日の1週間前までに文書でお申し出いただくことで契約を終了できます 。また、事業者の重大な背信行為等があった場合は即座に解約できます 。 事業者からの解除： 料金の支払いを2ヶ月以上遅延し催告後1ヵ月以内に支払わない場合、正当な理由なくサービス中止を頻繁に繰り返す場合、3ヶ月以上利用できない状態が明らかな場合、またはお客様・ご家族等による重大な背信行為やハラスメント行為により事業継続が困難な場合は、文書による通知をもって即座に契約を解除することがあります 。また、人員不足等の事業者側のやむを得ない事情による場合は、1ヶ月前までに通知します 。
１１．緊急時および健康上の理由による対応
サービスの提供中に容体の変化等があった場合は、主治医、救急隊、ご家族、居宅介護支援事業者等へ速やかに連絡いたします 。風邪や病気の際、または当日のバイタルチェック等の結果により体調が悪い場合は、サービス内容の変更や中止を行うことがあります 。
１２．事故発生時の対応および損害賠償
サービスの提供中に事故が発生した場合は、速やかに関係各所へ連絡するとともに、必要な措置を講じます 。事業者の責めに帰すべき事由により賠償すべき事故が発生した場合は、速やかに損害賠償を致します 。加入保険会社： あいおいニッセイ同和損害保険株式会社
保険名： 介護保険・社会福祉事業者総合保険
１３．非常災害対策および業務継続計画（BCP）・感染症対策
非常災害対策： 年1回以上は防災訓練を行い、適宜設備等の点検を行います 。業務継続計画（BCP）および感染症対策： 感染症や非常災害の発生時においても必要なサービスを継続するため、業務継続計画（BCP）を策定し、従業員に周知・徹底するとともに、定期的な研修・訓練を実施します。また、事業所内における感染症対策の指針を整備しています。
１４．虐待の防止・身体拘束等の原則禁止
虐待の防止： 利用者の人権の擁護・虐待の発生等を防止するため、対策検討委員会を開催するとともに、従業員に対する研修の実施、責任者の配置等の必要な措置を講じます。身体拘束等の原則禁止： 原則として利用者に対し身体拘束等の行動制限を行いません。ただし、生命・身体を保護するため緊急やむを得ない場合（切迫性・非代替性・一時性の3要件を満たす場合）に限り、医師の指示や家族への説明・同意に基づき、必要最小限の範囲で行うことがあります。
１５．ハラスメントの防止
従業員によるハラスメントを防止するための措置を講じるとともに、利用者・家族等による従業員に対する著しい暴言、暴力、セクシュアル・ハラスメント等があった場合、事業者は従業員の安全を確保するため、サービスの提供を一時的に見合わせることや、本契約を解除することがあります。
１６．個人情報の保護と秘密保持
事業者は、サービス提供をする上で知り得た利用者およびその家族の秘密や個人情報を正当な理由なく第三者に漏らしません 。居宅サービス計画の作成等で情報を共有する場合は、あらかじめ同意を得るものとします。
１７．苦情相談窓口
サービス提供に関する苦情や相談は、担当窓口でお受けします 。当事業所相談窓口： 0494-26-5740（担当：朝香 美弥子・村越 奈保）
その他窓口： 長瀞町福祉介護課(0494-66-3111)　　寄居町福祉課(048-581-2121)　　
　　　　　　 皆野町福祉課(0494-62-1233)
                  秩父市福祉部高齢者介護課(0494-25-5205)
                  小鹿野町保険福祉センター　福祉課(0494-75-4421)
                  埼玉県国民健康保険団体連合会(048-824-2568)

通所介護の提供開始にあたり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて重要な事項を説明しました 。
事業者： 埼玉県秩父郡長瀞町大字長瀞293  事業者： 株式会社 フクシア   代表者職：代表取締役　　朝香　和人　
説明者（事業所名）： デイサービスセンターしあわせの森       説明者（氏名）：
私は、本契約書及び本書面により、事業者から通所介護についての重要事項の説明を受け、内容を了承しました 。
利用者　住所：                                           氏名：
代理人　住所：                                           氏名：
利用者家族代表　住所：                                氏名：

介護予防・日常生活支援総合事業

第１号通所事業（通所介護相当サービス・通所型サービスＡ）契約書別紙（兼重要事項説明書）

  利用者に対するサービスの提供開始にあたり、当事業者があなたに説明すべき重要事項は次のとおりです。

１．事業者（法人）の概要
事業者（法人）の名称　　株式会社フクシア
主たる事務所の所在地　　〒３６９－１３０５　秩父郡長瀞町大字長瀞２９３
代表者　　代表取締役　朝香　和人
電話番号　　０４９４－２６－５７４０
２．ご利用事業所の概要
ご利用事業所の名称　　デイサービスセンターしあわせの森
サービスの種類　　第１号通所事業（通所介護相当サービス）（通所型サービスＡ）
事業所の所在地　　〒３６９－１３０５　秩父郡長瀞町大字長瀞２９３
電話番号　　０４９４－２６－５７４０
利用定員　　通所介護・通所介護相当サービス ３０名  通所型サービスＡ　　８名
サービスを提供する対象地域　　　長瀞町　皆野町　秩父市　小鹿野町（通所型サービスＡ…長瀞町・皆野町）
３．事業の目的と運営の方針
事業の目的
要支援状態にある利用者が、その有する能力に応じ、可能な限り居宅において自立した日常生活を営むことができるよう、生活の質の確保及び向上を図るとともに、安心して日常生活を過ごすことができるよう、第一号通所事業（通所介護相当サービス）（通所型サービスＡ）を提供することを目的とします。
運営の方針
事業者は、利用者の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、介護保険法その他関係法令及びこの契約の定めに基づき、関係する市町村や事業者、地域の保健・医療・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者の要支援状態の軽減や悪化の防止、もしくは要介護状態となることの予防のため、適切なサービスの提供に努めます。
４．提供するサービスの内容
第１号通所事業（通所介護相当サービス）（通所型サービスＡ）は、事業者が設置する事業所（デイサービスセンター）に通っていただき、入浴、排せつ、食事等の介護、生活等に関する相談及び助言、健康状態の確認やその他利用者に必要な日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者の心身機能の維持を図るサービスです。
５．営業日時
営業日　　　　月曜日から土曜日まで 年末年始（１２月３０日から１月３日）を除きます
営業時間　午前８時３０分から午後５時００分まで
サービス提供時間　　午前９時００分から午後４時００分まで
６．サービス提供の担当者
あなたへのサービス提供の担当職員（生活相談員）及びその管理責任者（管理者）は下記のとおりです。
サービス利用にあたって、ご不明な点やご要望などありましたら、何でもお申し出ください。
管理責任者（管理者）　　　　朝香　美弥子
サービス提供の担当（生活相談員）　　朝香　美弥子・村越　奈保
当事業所では、以下の職種の職員を配置してサービスを提供します。
・管理者： 1名　・生活相談員：2名　・看護職員： 2名　・介護職員： 8名　・機能訓練指導員： 3名
7．利用料
あなたがサービスを利用した場合の「基本利用料」は以下のとおりであり、あなたからお支払いいただく「利用者負担金」は、原則として負担割合証に応じた基本利用料の１割又は２割又は３割の額です。ただし、介護保険の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただきます。
（１）第1号通所事業・通所介護相当サービスの利用料・・・基本部分、加算の合計の額となります。
【基本部分：通所介護相当サービス】【通所型サービスＡ】　　　　　　
　要支援１　　１７，９８０円（１月につき）
　　　　（１割）　１，７９８円　　（２割）　３，５９６円　　（３割）　５，３９４円
   要支援２　　　３６，２１０円（１月につき）
　　　　（１割）　３，６２１円　　（２割）　７，２４２円　　（３割）　１０，８６３円
   要支援１　　３，８２０円（１回につき）　　（１月の中で最大４回までのサービス）
上記の基本利用料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場合は、これら基本利用料も自動的に改訂されます。なお、
その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。
【加算：通所介護相当サービス】
事業対象者／要支援１　　事業所と同一建物に居住する者又は同一建物から利用する者に通所型サービス（独自）を行う場合　３７６単位減算
事業対象者／要支援２　　事業所と同一建物に居住する者又は同一建物から利用する者に通所型サービス（独自）を行う場合　７５２単位減算
事業対象者／要支援１、２　事業所が送迎を行わない場合　　４７単位減算
一体的サービス提供加算　栄養改善サービス及び口腔機能向上サービスの複数のサービスを実施した場合　　　　　４８０円
生活機能向上／グループ活動加算　　生活機能の向上に対して実施される日常生活上の支援を行った場合　　　１，０００円
栄養改善加算　　低栄養状態の改善等を目的として、個別的に実施される栄養食事相談等の栄養管理を行った場合　　１，５００円
口腔機能向上加算　　口腔機能の向上を目的として、個別的に実施される口腔掃除の指導もしくは実施又は摂食・嚥下機能に関する訓練の指導もしくは実施を行った場合　　１，５００円
サービス提供体制　　　強化加算（Ⅰ）　事業対象者・要支援１　　　　８８０円     事業対象者・要支援２　　１，７６０円
サービス提供体制　　　強化加算（Ⅱ）  事業対象者・要支援１　　　　７２０円     事業対象者・要支援２　　１，４４０円
サービス提供体制強化加算（Ⅲ）　　事業対象者・要支援１　　２４０円      事業対象者・要支援２   ４８０円
介護職員等処遇改善加算Ⅰイ
 介護職員の処遇改善に関して、一定の改善基準を超えた場合 
  加算Ⅰは１月の利用料金（基本部分＋各種加算減算）×11.1%  左記額の1割及び2割及び3割
介護職員等処遇改善加算Ⅰロ
   加算Ⅰは１月の利用料金（基本部分＋各種加算減算）×12.0%
介護職員等処遇改善加算Ⅱイ
   加算Ⅱは１月の利用料金（基本部分＋各種加算減算）×10.9%
介護職員等処遇改善加算Ⅱロ
   加算Ⅱは１月の利用料金（基本部分＋各種加算減算）×11.8%
介護職員等処遇改善加算Ⅲ
   加算Ⅲは１月の利用料金（基本部分＋各種加算減算）×9.9%
   加算Ⅳは１月の利用料金（基本部分＋各種加算減算）×8.3%
介護職員等処遇改善加算Ⅳ   当該加算は区分支給限度額の算定対象からは除かれます。
（２）その他の費用
食　費　等  食事及びおやつ代（６５０円程度）レクリエーション活動費（１回１００円）、おむつ代の費用（実費相当額）等は自己負担となります。入　浴　代  通所型サービスＡのご利用時、入浴代５００円。
（３）キャンセル料
  体調や容体の急変など、やむを得ない事情がある場合は、キャンセル料は不要とします。また、利用料が月単位で算定されている場合は、キャンセル料は不要とします。
（４）支払い方法
  上記（１）から（２）までの利用料（利用者負担分の金額）は、１ヶ月ごとにまとめて翌月１５日までに請求しますので、口座引き落とし／現金払いでのお支払いをお願いします。
８．契約の終了と解除に関する事項
自動終了： 以下の場合は、本契約は自動的に終了します。利用者がお亡くなりになったとき利用者が介護保険施設等に入所したとき利用者の要支援・事業対象者の認定区分が変更となり、本サービスの対象外となったとき利用者が当事業所のサービス提供対象地域外へ転居したとき利用者からの解除： 利用者は事業者に対し、7日以上の予告期間をもって申し出ることにより、いつでもこの契約を解除することができます。
事業者からの解除： 事業者は、利用者が利用料の支払いを2ヶ月以上遅延し、催告したにもかかわらず支払わない場合、または利用者・家族等による事業者・従業員に対する重大な背信行為やハラスメント行為（暴言、暴力、セクシュアル・ハラスメント等）により、サービスの継続が著しく困難となった場合は、文書による通知をもって契約を解除することができます。
９.緊急時における対応方法
サービス提供中に利用者の体調や容体の急変、その他の緊急事態が生じたときは、速やかに下記の主治医及び家族等へ連絡を行う等、必要な措置を講じます。
１０．非常災害対策・業務継続計画（BCP）
事業者は、当事業所の所在する地域の環境及び利用者の特性に応じて、事象別の非常災害に関する具体的計画として災害時対応マニュアルを策定しております。 また、非常災害の発生時において、利用者の安全を確保しつつ必要なサービスを継続して提供するため、業務継続計画（BCP）を策定し、従業員に周知・徹底するとともに、定期的な研修と訓練を実施します。
１１．感染症の予防等に関する措置
事業者は、事業所内において感染症が発生し、またはまん延しないよう、対策検討委員会を定期的に開催し、指針を整備するとともに、従業員に対し定期的な研修および訓練（シミュレーション）を実施します。また、感染症発生時における業務継続計画（BCP）を策定しています。
１２．事故発生時の対応および損害賠償
サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者の家族、担当の地域包括支援センター及び市町村等へ連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。 また、サービスの提供に伴って、事業者の責めに帰すべき事由により利用者またはその家族に損害を及ぼした場合は、事業者は速やかにその損害を賠償します。事業者は、損害賠償に備え、損害賠償責任保険に加入しています。・加入保険会社： あいおいニッセイ同和損害保険株式会社
１３．虐待の防止・身体拘束等の原則禁止
虐待の防止： 事業者は、利用者の人権の擁護・虐待の発生またはその再発を防止するため、虐待防止のための対策検討委員会を定期的に開催するとともに、従業員に対する研修の実施、責任者の配置等の必要な措置を講じます。身体拘束等の原則禁止： 事業者は、原則として利用者に対し身体拘束等の行動制限を行いません。ただし、利用者または他の利用者の生命・身体を保護するため、緊急やむを得ない場合（切迫性・非代替性・一時性の3要件を満たす場合）に限り、医師の指示および家族への説明・同意に基づき、必要最小限の範囲で行うことがあります。
１４．ハラスメントの防止
職員からのハラスメント防止： 事業者は、従業員による利用者・家族等および他の従業員に対するセクシュアル・ハラスメントやパワー・ハラスメント等のハラスメント行為を防止するため、方針の明確化、従業員への周知・啓発、相談窓口の設置など必要な措置を講じます。利用者・家族等からのハラスメント防止： 利用者またはその家族等による、当事業所の従業員に対する著しい暴言、暴力、セクシュアル・ハラスメント、理不尽な要求等のハラスメント行為があった場合、事業者は従業員の安全を確保するため、サービスの提供を一時的に見合わせることや、本契約を解除することがあります。
１５．個人情報の保護と秘密保持
秘密保持義務： 事業者および従業員は、サービス提供をする上で知り得た利用者およびその家族の秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。個人情報の利用・提供： 事業者は、利用者の個人情報について、適切なサービスの提供等を目的とする範囲においてのみ利用します。居宅サービス計画の作成やサービス担当者会議等で情報を共有する場合は、あらかじめ文書にて同意を得るものとします。
１６．苦情相談窓口
（１）サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。
事業所相談窓口　　　電話番号  0494-26-5740   担当　：　朝香　美弥子　・　村越　奈保
（２）サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。
長瀞町福祉介護課（地域包括支援センター）　　電話番号 ０４９４－６６－３１１１
寄居町福祉課　　電話番号　０４８－５８１－２１２１     皆野町福祉課　　電話番号　０４９４－６２－１２３３
秩父市福祉部高齢者介護課　　電話番号　０４９４－２５－５２０５ 
埼玉県国民健康保険団体連合会　　電話番号 ０４８－８２４－２５６８
小鹿野町保険福祉センター　福祉課　　電話番号　０４９４－７５－４４２１
１７．サービスの利用にあたっての留意事項
サービスのご利用にあたってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。
（１）サービスの利用中に気分が悪くなったときは、すぐに職員にお申し出ください。
（２）複数の利用者の方々が同時にサービスを利用するため、周りの方のご迷惑にならないようお願いします。
（３）体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなったときは、できる限り早めに担当の地域包括支援センター又は当事業所の
         担当者へご連絡ください。 

　令和  　 年    月    日

事業者は、利用者へのサービス提供開始にあたり、上記のとおり重要事項を説明しました。
事　業　者　　所在地　　秩父郡長瀞町大字長瀞２９３　　事業者（法人）名　株式会社フクシア
代表者職・氏名　　代表取締役　朝香　和人　　　　　　　説明者・氏名　　　デイサービスセンターしあわせの森　　　　　　　　　　　　
私は、事業者より上記の重要事項について説明を受け、同意しました。また、この文書が契約書の別紙（一部）となることについても同意します。
利用者　　住　所　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　      　　　　　
署名代行者（又は法定代理人）　　住　所　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　 　　　　 　　
利用者家族代表　　住　所　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　      　　　　　

指定訪問介護重要事項説明書〔令和　８年　6月　１日現在〕

事業者（法人）の概要
事業者（法人）の名称　　株式会社　フクシア　　　代表取締役　朝香　和人
埼玉県秩父郡長瀞町大字長瀞293・0494-26-5740　　　平成26年3月6日
２.　サービスを提供する事業所の概要
（１）事業所の名称等
名称　　ナーシングケアセンター　しあわせの森　　事業所番号　訪問介護（指定事業所番号1174801140）
所在地　　〒369-1305　埼玉県秩父郡長瀞町大字長瀞293　　電話番号　・　FAX番号　　　0494-26-5740　・　0494-26-5741
通常の事業の実施地域　　　長瀞町・皆野町
（２）事業所の窓口の営業日及び営業時間
　営業日　　月曜日から土曜日まで※年末年始を除く（12/30から1/3）
　営業時間　午前8時30から午後5時30まで
（３）事業所の勤務体制
管理者　・従業者と業務の管理を行います。　　・従業者に法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。　　常　勤　１人
サービス提供責任者
・訪問介護計画（介護予防訪問介護計画）を作成し、利用者へ説明し、同意を得ます。
・サービス担当者会議への出席等により居宅介護事業者と連携を図ります。
・利用者の状態の変化やサービスに関する意向を定期的に把握します。
・訪問介護員の業務の実施状況を把握します。
・訪問介護員に対する研修、技術指導を行います。　　　　　　　　　　　　　　常　勤　2　人　　　非常勤　0　人
訪問介護員
　訪問介護計画（介護予防訪問介護計画）に基づき、訪問介護のサービスを提供します。　常　勤　　2人　　非常勤　　3人
身分証の携行
　訪問介護員等は、常に身分を証明する書類（ネームタグや社員証等）を携行し、初回訪問時や利用者・家族から求められた際にはいつでも
　提示します。
３.　サービス内容
身体介護
利用者の身体に直接接触して介助するサービス、利用者の日常生活動作能力や意欲の向上のための利用者とともに行う自立支援のための
サービスを行います。（排泄介助、食事介助、清拭、入浴介助、体位変換、服薬介助、通院・外出介助）
生活援助
家事を行うことが困難な場合に、利用者に対して、家事の援助を行います。（調理、洗濯、掃除、買い物、薬の受け取り、衣類の整理）
４.　利用料、その他の費用の額　　訪問介護の利用料
　　ア　基本利用料
　　　　利用した場合の基本利用料は以下の通りです。利用者負担額は、原則として基本利用料の1割又は2割又は3割の額です。但し、
　　　　介護保険の　　　　給付の範囲を超えたサービス利用は全額自己負担となります。
※地域区分別1単位当たりの単価：10円
※区分　　1回あたりの所要時間
基本利用料　　身体介護　　　20分未満　      　   　　　　1,630円　　20分以上30分未満        　　2,440円
　　　　　　　　　　　　　　30分以上1時間未満　          3,870円      1時間以上1時間30分未満     5,670円
                                        以降30分を増すごとに算定   820円を加算
                                        引き続き生活援助を算定する場合（25分増すごとに加算）  650円を加算
                    生活援助         20分以上45分未満            1,790円        45分以上                         2,200円
○別途、26.6％相当の介護職員等処遇改善加算が掛かります。自己負担額は1割負担です。
※一定以上所得のある方は自己負担額が2割及び3割負担となります。
※利用者の心身の状況等により、1人の訪問介護員によるサービス提供が困難であると認められる場合で、利用者の同意を得て二人の訪問介護員
　によるサービス提供を行った場合、基本利用料金の２倍の料金となります。
※一回当たりの所要時間は、実際にサービス提供に要した時間ではなく、訪問介護計画に明示された標準の所要時間によるものとします。
イ　加算　　要件を満たす場合に基本利用料に以下の料金が加算されます。　　　※地域区分別１単位当たりの単価　　　　10円
　夜間・早朝加算
夜間（18時～22時）早朝（6時～8時）にサービスを提供した場合　　　1回につき基本利用料の25％
深夜加算　　深夜（22時～翌朝6時）にサービスを提供した場合　　　　１回につき基本利用料の50％
緊急時訪問介護加算　利用者や家族等からの要請を受け、緊急に身体介護サービスを行った場合　一回につき1,000円
初回加算
新規に訪問介護計画書を作成した利用者に、サービス提供責任者が自ら訪問介護を行うか、その他の訪問介護員に同行した場合　
1月につき2,000円中山間地域等における小規模事業所加算　　
別に厚生労働大臣が定める中山間地域等に所在し、小規模事業所の施設基準に該当した場合基本料金料の1０％
サービスの実施による加算
　ウ　減算　要件を満たす場合に基本利用料に以下の料金が減算されます。
　同一建物減算
事業所と同一建物等に居住する利用者又は一か月あたりの利用者が同一の建物に20人以上居住する建物の利用者にサービスを行う場合
基本料金料の10％
（２）交通費　　通常の事業の実施地域（長瀞町・皆野）にお住まいの方は無料です。
　それ以外の地域にお住まいの方は、訪問介護員が訪問するための交通費の実費をご負担していただきます。なお、自動車を使用した場合は、
　通常の事業の実施地域を越えた地点から、１キロメートル当たり25円を請求します。
（３）キャンセル料　　サービスの利用を中止した場合には、次のとおりキャンセル料をいただきます。ただし、利用者の容態の急変や急な
　入院等、緊急やむを得ない事情がある場合は請求しません。なお、サービスの利用を中止する場合には、至急、御連絡ください。
　　①　御利用の２４時間前までに御連絡いただいた場合  　　　　無料
　　②　御利用の同日までに御連絡いただいた場合  　　　　当該基本料金の50％
　　③　御利用の同日までに御連絡がなかった場合 　　　　 当該基本料金の100％
（４）その他　　①　利用者の居宅でサービスを提供するために使用する、水道、ガス、電気等の費用は利用者のご負担となります。
　　　　　　　　②　通院、外出介助での訪問介護員の公共交通機関等の交通費は、実費相当を請求します。
５.　利用者負担額、その他の費用の請求及び支払方法　　
　（１）請求方法　
　　　　①　利用者負担額、その他の費用は利用月ごとの合計金額により請求します。
　　　　②　請求書は、利用月の翌月１５日までに利用者あてにお届けします。
　　　　支払い方法等 請求月の指定期日までに、現金払い ／口座振替方法でお支払いください。  お支払いを確認しましたら、領収証をお渡し
　　　　しますので、必ず保管してください。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。）
６.　契約の終了と解除に関する事項
自動終了： 利用者が介護保険施設等に入所した場合、要介護認定区分が非該当（自立）又は要支援となった場合、もしくはお亡くなりになった
場合は、自動的に契約終了となります。
利用者からの解除： 予告期間をもって申し出ることにより、いつでもこの契約を解除することができます。
事業者からの解除： 利用者が利用料の支払いを遅延し催告しても支払わない場合、または利用者・家族等による事業者・従業員に対する
重大な背信行為やハラスメント行為により、サービスの継続が著しく困難となった場合は、文書による通知をもって即座に契約を解除する
ことがあります。
７.　秘密の保持
従業者に業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業員である期間及び従業員でなくなった場合においても、その秘密を
保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。 利用者からあらかじめ文章で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の
個人情報を用いません。また利用者の家族の個人情報についても、あらかじめ文章で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の
家族の個人情報を用いません。 利用者又はその家族の個人情報について、「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・
介護関係事業者における個人情報」の適切な取り扱いの為のガイダンスを遵守し、適切な取り扱いに努めます。
８.　緊急時の対応
サービスの提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合、その他必要があった場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を
講じるとともに、家族、介護支援専門員等へ連絡をいたします。
９.　事故発生時の対応
サービス提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、居宅介護支援事業者等に連絡するとともに、必要な措置を講じます。
また、サービスの提供により、賠償すべき事故が発生した場合は、速やかに損害賠償いたします。事業者はあいおいニッセイ同和損害株式会社
です。
保険名　介護保険・社会福祉事業者総合保険
１０.　非常災害・業務継続計画（BCP）および感染症対策
(１)　非常災害対策（BCP）： 感染症や非常災害の発生時において、利用者の安全を確保しつつ必要なサービスを継続して提供するため、業務
継続計画（BCP）を策定し、従業員に周知・徹底するとともに、定期的な研修と訓練を実施します。
(２)　感染症対策： 感染症が発生し、またはまん延しないよう、対策検討委　　員会を定期的に開催し、指針を整備するとともに、従業員に
対し定期的な研修および訓練を実施します。
１１.　虐待の防止及び身体拘束等の原則禁止
(１)　虐待の防止： 事業者は、利用者の人権の擁護・虐待の発生またはその再発を防止するため、虐待防止のための対策検討委員会を定期的に
開催するとともに、従業員に対する研修の実施、責任者の配置等の必要な措置を講じます。
(２)　身体拘束等の原則禁止： 事業者は、原則として利用者に対し身体拘束等の行動制限を行いません。ただし、生命・身体を保護するため
緊急やむを得ない場合（切迫性・非代替性・一時性の3要件を満たす場合）に限り、医師の指示や家族への説明・同意に基づき、必要最小限の
範囲で行うことがあります。
１２.　ハラスメントの防止
事業者は、従業員による利用者・家族等へのハラスメントを防止するための措置を講じます。また、利用者またはその家族等による、当事業所
の従業員に対する著しい暴言、暴力、セクシュアル・ハラスメント等の行為があった場合、従業員の安全を確保するため、サービスの提供を
一時的に見合わせることや、本契約を解除することがあります。
１３.　サービス提供に関する相談・苦情
　（１）苦情処理の体制及び手順
　　ア　サービス提供に関する相談及び苦情を受けるための窓口を設置します。
　　イ　相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりです。
　　　　相談及び苦情窓口　利用者からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口窓口場所
　　　　ナーシングケアセンターしあわせの森　　電話番号：0494-26-5740
　　　　　相談担当者：根岸ゆり子・神住洋美　　受付時間：月曜～土曜　　営業時間：午前8時30分から午後5時30分まで
　　　　〇円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順
相談又は苦情にかかる電話があった場合は、原則としてサービス提供担当者が対応する。 連絡あった相談又は苦情については、以下の順により
事務処理する。
・利用者等から苦情を受け付けた場合は、速やかに「相談・苦情等受付簿」に記載する。
・事実関係の確認を行うとともに、今後の対応や予定を説明し了解を得る。
・原因の究明と対応策の協議を行う。
・対応策の説明を行い理解（同意）を得る。
・改善を速やかに実施し、改善状況を確認する。
・必要に応じて国民健康保険連合会に報告を行う。
・一連の事務処理を記録し、サービスの質の向上に努める。
・解決の日から、2年間記録を保存する。
・苦情があったサービス事業者に対する対応方針等
　（２）　その他参考事項　　　   ・研修を定期的に実施する。
　（３）　市町村及び国民健康保険団体連合会の苦情相談窓口等に苦情を伝えることができます。
　　　　長瀞町福祉介護課　　０４９４－６６－３１１１　　　　皆野町福祉課　　　　０４９４－６２－１２３７
　　　　埼玉県国民健康保険団体連合会
　　　　介護福祉課　苦情対応係　　０４８－８２４－２５６８　（苦情相談専用）
１４.　サービスの利用に当たっての留意事項
　　サービスのご利用に当たってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。
　　（１）訪問介護員はサービス提供の際、次の業務を行うことができません。
　　　①　医療行為
　　　②　利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書の預かりなど、金銭に関する取扱い
　　　③　利用者以外の家族のためのサービス提供
　　　④　訪問介護員が行わなくても日常生活を営むのに支障がないもの（草むしり、花木の水やり、犬の散歩等）
　　　⑤　利用者の日常生活の範囲を超えたサービス提供（家具・電気器具等の移動等、大掃除等）
　　（２）金品や飲食物の提供などはお断りいたします。
　　（３）体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなったときは、できる限り早めに担当の介護支援専門員（又は地域包括
　　　　 支援センター）又は当事業所の担当者へご連絡ください。
１６.　第三者評価の体制について
　　　第三者評価の体制を設けていません　外部会社の委託もしていません　実施状況は実施していません
　　　　令和　　　年　　月　　日
指定訪問介護、指定介護予防訪問介護の提供開始に当たり、利用者に対して、重要な事項を説明しました。
＜事業者＞
　　所在地　　埼玉県秩父郡長瀞町大字長瀞293　　　法人名　　株式会社　フクシア　
　　代表者名　代表取締役　　朝香和人　　　　　

　＜説明者＞
　事業所名　ナーシングケアセンター　しあわせの森　　　　氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　事業所から重要な事項の説明を受け、サービスの提供開始について同意しました。

 　＜利用者＞　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　 ＜代理人＞　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

指定訪問介護重要事項説明書〔令和　８年　6月　１日現在〕

事業者（法人）の概要
事業者（法人）の名称　　株式会社　フクシア　　　代表取締役　朝香　和人
埼玉県秩父郡長瀞町大字長瀞293・0494-26-5740　　　平成26年3月6日
２.　サービスを提供する事業所の概要
（１）事業所の名称等
名称　　ナーシングケアセンター　しあわせの森　　事業所番号　訪問介護（指定事業所番号1174801140）
所在地　　〒369-1305　埼玉県秩父郡長瀞町大字長瀞293　　電話番号　・　FAX番号　　　0494-26-5740　・　0494-26-5741
通常の事業の実施地域　　　長瀞町・皆野町
（２）事業所の窓口の営業日及び営業時間
　営業日　　月曜日から土曜日まで※年末年始を除く（12/30から1/3）
　営業時間　午前8時30から午後5時30まで
（３）事業所の勤務体制
管理者　・従業者と業務の管理を行います。　　・従業者に法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。　　常　勤　１人
サービス提供責任者
・訪問介護計画（介護予防訪問介護計画）を作成し、利用者へ説明し、同意を得ます。
・サービス担当者会議への出席等により居宅介護事業者と連携を図ります。
・利用者の状態の変化やサービスに関する意向を定期的に把握します。
・訪問介護員の業務の実施状況を把握します。
・訪問介護員に対する研修、技術指導を行います。　　　　　　　　　　　　　　常　勤　2　人　　　非常勤　0　人
訪問介護員
　訪問介護計画（介護予防訪問介護計画）に基づき、訪問介護のサービスを提供します。　常　勤　　2人　　非常勤　　3人
身分証の携行
　訪問介護員等は、常に身分を証明する書類（ネームタグや社員証等）を携行し、初回訪問時や利用者・家族から求められた際にはいつでも
　提示します。
３.　サービス内容
身体介護
利用者の身体に直接接触して介助するサービス、利用者の日常生活動作能力や意欲の向上のための利用者とともに行う自立支援のための
サービスを行います。（排泄介助、食事介助、清拭、入浴介助、体位変換、服薬介助、通院・外出介助）
生活援助
家事を行うことが困難な場合に、利用者に対して、家事の援助を行います。（調理、洗濯、掃除、買い物、薬の受け取り、衣類の整理）
４.　利用料、その他の費用の額　　訪問介護の利用料
　　ア　基本利用料
　　　　利用した場合の基本利用料は以下の通りです。利用者負担額は、原則として基本利用料の1割又は2割又は3割の額です。但し、
　　　　介護保険の　　　　給付の範囲を超えたサービス利用は全額自己負担となります。
※地域区分別1単位当たりの単価：10円
※区分　　1回あたりの所要時間
基本利用料　　身体介護　　　20分未満　      　   　　　　1,630円  　　20分以上30分未満        　　2,440円
　　　　　　　　　　　　　　30分以上1時間未満　          3,870円        1時間以上1時間30分未満     5,670円
                                        以降30分を増すごとに算定   820円を加算
                                        引き続き生活援助を算定する場合（25分増すごとに加算）  650円を加算
                    生活援助         20分以上45分未満            1,790円          45分以上                         2,200円
○別途、26.6％相当の介護職員等処遇改善加算が掛かります。自己負担額は1割負担です。
※一定以上所得のある方は自己負担額が2割及び3割負担となります。
※利用者の心身の状況等により、1人の訪問介護員によるサービス提供が困難であると認められる場合で、利用者の同意を得て二人の訪問介護員
　によるサービス提供を行った場合、基本利用料金の２倍の料金となります。
※一回当たりの所要時間は、実際にサービス提供に要した時間ではなく、訪問介護計画に明示された標準の所要時間によるものとします。
イ　加算　　要件を満たす場合に基本利用料に以下の料金が加算されます。　　　※地域区分別１単位当たりの単価　　　　10円
　夜間・早朝加算
夜間（18時～22時）早朝（6時～8時）にサービスを提供した場合　　　1回につき基本利用料の25％
深夜加算　　深夜（22時～翌朝6時）にサービスを提供した場合　　　　１回につき基本利用料の50％
緊急時訪問介護加算　利用者や家族等からの要請を受け、緊急に身体介護サービスを行った場合　一回につき1,000円
初回加算
新規に訪問介護計画書を作成した利用者に、サービス提供責任者が自ら訪問介護を行うか、その他の訪問介護員に同行した場合　
1月につき2,000円中山間地域等における小規模事業所加算　　
別に厚生労働大臣が定める中山間地域等に所在し、小規模事業所の施設基準に該当した場合基本料金料の1０％
サービスの実施による加算
　ウ　減算　要件を満たす場合に基本利用料に以下の料金が減算されます。
　同一建物減算
事業所と同一建物等に居住する利用者又は一か月あたりの利用者が同一の建物に20人以上居住する建物の利用者にサービスを行う場合
基本料金料の10％
（２）交通費　　通常の事業の実施地域（長瀞町・皆野）にお住まいの方は無料です。
　それ以外の地域にお住まいの方は、訪問介護員が訪問するための交通費の実費をご負担していただきます。なお、自動車を使用した場合は、
　通常の事業の実施地域を越えた地点から、１キロメートル当たり25円を請求します。
（３）キャンセル料　　サービスの利用を中止した場合には、次のとおりキャンセル料をいただきます。ただし、利用者の容態の急変や急な
　入院等、緊急やむを得ない事情がある場合は請求しません。なお、サービスの利用を中止する場合には、至急、御連絡ください。
　　①　御利用の２４時間前までに御連絡いただいた場合  　　　　無料
　　②　御利用の同日までに御連絡いただいた場合  　　　　当該基本料金の50％
　　③　御利用の同日までに御連絡がなかった場合 　　　　 当該基本料金の100％
（４）その他　　①　利用者の居宅でサービスを提供するために使用する、水道、ガス、電気等の費用は利用者のご負担となります。
　　　　　　　　②　通院、外出介助での訪問介護員の公共交通機関等の交通費は、実費相当を請求します。
５.　利用者負担額、その他の費用の請求及び支払方法　　
　（１）請求方法　
　　　　①　利用者負担額、その他の費用は利用月ごとの合計金額により請求します。
　　　　②　請求書は、利用月の翌月１５日までに利用者あてにお届けします。
　　　　支払い方法等 請求月の指定期日までに、現金払い ／口座振替方法でお支払いください。  お支払いを確認しましたら、領収証をお渡し
　　　　しますので、必ず保管してください。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。）
６.　契約の終了と解除に関する事項
自動終了： 利用者が介護保険施設等に入所した場合、要介護認定区分が非該当（自立）又は要支援となった場合、もしくはお亡くなりになった
場合は、自動的に契約終了となります。
利用者からの解除： 予告期間をもって申し出ることにより、いつでもこの契約を解除することができます。
事業者からの解除： 利用者が利用料の支払いを遅延し催告しても支払わない場合、または利用者・家族等による事業者・従業員に対する
重大な背信行為やハラスメント行為により、サービスの継続が著しく困難となった場合は、文書による通知をもって即座に契約を解除する
ことがあります。
７.　秘密の保持
従業者に業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業員である期間及び従業員でなくなった場合においても、その秘密を
保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。 利用者からあらかじめ文章で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の
個人情報を用いません。また利用者の家族の個人情報についても、あらかじめ文章で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の
家族の個人情報を用いません。 利用者又はその家族の個人情報について、「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・
介護関係事業者における個人情報」の適切な取り扱いの為のガイダンスを遵守し、適切な取り扱いに努めます。
８.　緊急時の対応
サービスの提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合、その他必要があった場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を
講じるとともに、家族、介護支援専門員等へ連絡をいたします。
９.　事故発生時の対応
サービス提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、居宅介護支援事業者等に連絡するとともに、必要な措置を講じます。
また、サービスの提供により、賠償すべき事故が発生した場合は、速やかに損害賠償いたします。事業者はあいおいニッセイ同和損害株式会社
です。
保険名　介護保険・社会福祉事業者総合保険
１０.　非常災害・業務継続計画（BCP）および感染症対策
(１)　非常災害対策（BCP）： 感染症や非常災害の発生時において、利用者の安全を確保しつつ必要なサービスを継続して提供するため、業務
継続計画（BCP）を策定し、従業員に周知・徹底するとともに、定期的な研修と訓練を実施します。
(２)　感染症対策： 感染症が発生し、またはまん延しないよう、対策検討委　　員会を定期的に開催し、指針を整備するとともに、従業員に
対し定期的な研修および訓練を実施します。
１１.　虐待の防止及び身体拘束等の原則禁止
(１)　虐待の防止： 事業者は、利用者の人権の擁護・虐待の発生またはその再発を防止するため、虐待防止のための対策検討委員会を定期的に
開催するとともに、従業員に対する研修の実施、責任者の配置等の必要な措置を講じます。
(２)　身体拘束等の原則禁止： 事業者は、原則として利用者に対し身体拘束等の行動制限を行いません。ただし、生命・身体を保護するため
緊急やむを得ない場合（切迫性・非代替性・一時性の3要件を満たす場合）に限り、医師の指示や家族への説明・同意に基づき、必要最小限の
範囲で行うことがあります。
１２.　ハラスメントの防止
事業者は、従業員による利用者・家族等へのハラスメントを防止するための措置を講じます。また、利用者またはその家族等による、当事業所
の従業員に対する著しい暴言、暴力、セクシュアル・ハラスメント等の行為があった場合、従業員の安全を確保するため、サービスの提供を
一時的に見合わせることや、本契約を解除することがあります。
１３.　サービス提供に関する相談・苦情
　（１）苦情処理の体制及び手順
　　ア　サービス提供に関する相談及び苦情を受けるための窓口を設置します。
　　イ　相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりです。
　　　　相談及び苦情窓口　利用者からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口窓口場所
　　　　ナーシングケアセンターしあわせの森　　電話番号：0494-26-5740
　　　　　相談担当者：根岸ゆり子・神住洋美　　受付時間：月曜～土曜　　営業時間：午前8時30分から午後5時30分まで
　　　　〇円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順
相談又は苦情にかかる電話があった場合は、原則としてサービス提供担当者が対応する。 連絡あった相談又は苦情については、以下の順により
事務処理する。
・利用者等から苦情を受け付けた場合は、速やかに「相談・苦情等受付簿」に記載する。
・事実関係の確認を行うとともに、今後の対応や予定を説明し了解を得る。
・原因の究明と対応策の協議を行う。
・対応策の説明を行い理解（同意）を得る。
・改善を速やかに実施し、改善状況を確認する。
・必要に応じて国民健康保険連合会に報告を行う。
・一連の事務処理を記録し、サービスの質の向上に努める。
・解決の日から、2年間記録を保存する。
・苦情があったサービス事業者に対する対応方針等
　（２）　その他参考事項　　　   ・研修を定期的に実施する。
　（３）　市町村及び国民健康保険団体連合会の苦情相談窓口等に苦情を伝えることができます。
　　　　長瀞町福祉介護課　　０４９４－６６－３１１１　　皆野町福祉課　　　　０４９４－６２－１２３７
　　　　埼玉県国民健康保険団体連合会
　　　　介護福祉課　苦情対応係　　０４８－８２４－２５６８　（苦情相談専用）
１４.　サービスの利用に当たっての留意事項
　　サービスのご利用に当たってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。
　　（１）訪問介護員はサービス提供の際、次の業務を行うことができません。
　　　①　医療行為
　　　②　利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書の預かりなど、金銭に関する取扱い
　　　③　利用者以外の家族のためのサービス提供
　　　④　訪問介護員が行わなくても日常生活を営むのに支障がないもの（草むしり、花木の水やり、犬の散歩等）
　　　⑤　利用者の日常生活の範囲を超えたサービス提供（家具・電気器具等の移動等、大掃除等）
　　（２）金品や飲食物の提供などはお断りいたします。
　　（３）体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなったときは、できる限り早めに担当の介護支援専門員（又は地域包括
　　　　 支援センター）又は当事業所の担当者へご連絡ください。
１６.　第三者評価の体制について
　　　第三者評価の体制を設けていません　外部会社の委託もしていません　実施状況は実施していません
　　　　令和　　　年　　月　　日
指定訪問介護、指定介護予防訪問介護の提供開始に当たり、利用者に対して、重要な事項を説明しました。
＜事業者＞
　　所在地　　埼玉県秩父郡長瀞町大字長瀞293　　　法人名　　株式会社　フクシア　
　　代表者名　代表取締役　　朝香和人　　　　　

　＜説明者＞
　事業所名　ナーシングケアセンター　しあわせの森　　　　氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　事業所から重要な事項の説明を受け、サービスの提供開始について同意しました。

 　＜利用者＞　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　 ＜代理人＞　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　氏名